大動脈瘤について
大動脈瘤は発生する部位によって「胸部」「胸腹部」「腹部」に区別されます。動脈瘤は血管の老化現象である動脈硬化が関与している場合が多く、特に動脈硬化を促進する原因：喫煙、高血圧、糖尿病、高コレステロール血症、高尿酸血症、肥満などをもっている方はそのリスクが高くなることが知られています。また遺伝的な要因（Marfan症候群など）が原因となることも知られています。
部位による大動脈瘤の分類
動脈瘤全体が拡大する紡錘状瘤の場合、血管径を計測し手術適応を決めますが、嚢状瘤の場合にはその形状から大きくなくても破裂する危険性があるため、瘤の血管径が小さくても手術が必要になることがあります。
症状
動脈瘤は症状がないことが多いため、他の病気のために腹部超音波検査やCT/MRI検査をしたときに、偶然発見される場合が多いです。健康診断などで行われるレントゲン検査では、大動脈瘤があっても発見されない、見逃される場合もあります。
動脈瘤は無症状のことが多いですが、一部に症状がでるものがあります。
| 嗄声（声がかすれる） | ➡ 胸部大動脈瘤が神経を圧迫 |
|---|---|
| 嚥下障害 | ➡ 胸部大動脈瘤が食道を圧迫 |
| 痛み（腹痛、胸痛、背部痛） | ➡ 切迫破裂あるいは破裂時 緊急性の高い状態です。 |
治療目的
大動脈は通常直径が2～3cmですが、ある一定の大きさ（5～6cm以上）を超えると破裂する可能性が増大します。動脈が破裂すると大出血をおこし、手術を行ったとしても救命することが困難になります。破裂した場合の死亡率は非常に高く、仮に手術室までたどり着けたとしても手術死亡率は60〜70%と言われており、命を落とす可能性が高くなってしまいます。そのため無症状の動脈瘤を発見し、破裂する前に治療介入することが重要です。動脈瘤の治療の一番の目的は、この破裂の予防にほかなりません。その他の目的として、動脈瘤による隣接臓器圧迫の解除や灌流障害の改善、塞栓症の予防などがあります。
胸部大動脈瘤の破裂率；瘤径と破裂頻度(%/年)
| 40mm未満 1%未満 | 1%未満 |
|---|---|
| 40~50mm未満 | 0.5%～1.5% |
| 50~60mm未満 | 4.3%~16.0% |
| 60mm以上 | 10%~19% |
腹部大動脈瘤の破裂率；瘤径と破裂頻度(%/年)
| 40~50mm | 0.5~5.0% |
|---|---|
| 50~60mm | 3~15% |
| 60~70mm | 10~20% |
| 70mm~ | 20%~ |
大動脈瘤の外科治療
大動脈瘤の外科治療は大きく2つの方法があり、①瘤を切除して人工血管で置換する人工血管置換術、②カテーテル治療で動脈瘤への血流を内側から塞ぐことで圧力がかからないようにして破裂を予防するステントグラフト内挿術（TEVAR/EVAR）、に分けられます。
また、瘤の範囲が広範な場合や片方だけでの治療が難しい場合・ハイリスクな場合には、これら2つの治療を組み合わせたハイブリッド治療を選択することもあります。
人工血管置換術
(インフォームドコンセントのための心臓・血管病アトラスより ※一部改訂)
ステントグラフト内挿術
従来は、開胸・開腹での人工血管置換術が唯一の根治的治療でしたが、高齢化によるハイリスク患者さんの増加に伴い、低侵襲治療のニーズが高まったことを背景にステントグラフト内挿術が生まれました。
ステントグラフトとは、金属ステントを人工血管で被覆したもので、これを経カテーテル的に動脈内に誘導して拡張固定することで動脈瘤内への血流を遮断して、瘤内の減圧および血栓閉塞を促すことで破裂予防する治療です。
(インフォームドコンセントのための心臓・血管病アトラスより ※一部改訂)
また、ステントグラフト内挿術により、弓部大動脈の頚部分枝、腹部大動脈の主要分枝、が覆われる場合には、分枝への血流が塞がれるため、非解剖学的な経路でバイパス血行再建を行うことがあります(下図)。
(大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドラインより引用)
当科ホームページの最先端医療（ステントグラフト）の章も併せてご参照下さい。
どのような治療を選択するかは、それぞれ治療を選択した場合の治療リスクや短期・中長期予後（患者さんの年齢、併存疾患、動脈瘤の部位、解剖学的条件、などによって規定されます）を考慮して総合的に判断されます。
治療法の選択は非常に重要です。当院では、いずれの治療法においても経験豊富なエキスパートが揃っており、患者さん一人一人に最適な治療を提供いたします。動脈瘤で手術が必要と言われた場合には、ぜひ一度当院へご相談ください。
大動脈解離について
大動脈解離は、大動脈内膜に生じた亀裂から血液が内膜に流入し、外層と内層に解離させていく疾患です。
臨床的病型は、3つの視点から分類されます。
- 解離の範囲からみた分類
- 偽腔の血流状態による分類
- 病期による分類
1解離の範囲からみた分類
Standford分類
A型：上行大動脈に解離があるもの
B型：上行大動脈に解離がないもの
DeBakey分類
I型：上行大動脈にtearがあり、弓部大動脈より未梢に解離が及ぶもの
II型：上行大動脈に解離が限局するもの
III型：下行大動脈にtearがあるもの
IIIa型：腹部大動脈に解離が及ばないもの
IIIb型：腹部大動脈に解離が及ぶもの
2偽腔の血流状態による分類
偽腔開存型：偽腔に血流があるもの、部分的に血栓が存在場合や、大部分の偽腔が血栓化していてもULPから長軸方向に広がる
偽腔内血流を認める場合はこの中に入れる
ULP型：偽腔の大部分に血流を認めないが、tear近傍に限局した偽腔内血流（ULP）を認めるもの
偽腔閉塞型：三日月形の偽腔を有し、tear（ULPを含む）および偽腔内血流を認めないもの
3病期による分類
急性期：発症後2週間以内、この中で発症４８時間以内を超急性期とする
亜急性期：発症後2週間を超えて1ヶ月以内
慢性期：発症後3ヶ月を超えるもの
症状
約70％～80％に胸背部痛があります。
手術を行わない場合の急性大動脈解離での合併症発生率は以下のとおりです。
| 冠虚血 | 3-7% |
|---|---|
| 脳虚血 | 3-7% |
| 上肢虚血 | 2-15% |
| 腸管虚血 | 2-7% |
| 下肢麻痺 | 3-4% |
| 腎機能障害 | 7-8% |
| 下肢虚血 | 7-18% |
A型急性大動脈解離
手術を行わなかった場合の死亡率は、発症より48時間で約50％とされます。主な死因は破裂、心タンポナーデ、心筋虚血、脳虚血、腸管虚血などであります。
緊急手術の適応となりますが、手術にあたり、意識障害（昏睡）の程度、心タンポナーデによるショック、心筋虚血、脳虚血の程度は術後死亡の重要な予測因子とされます。意識障害があるＡ型解離に対して手術自体を行うべきかどうかは議論の余地があり、一般的に脳虚血合併例は予後不良であることが多いですが、脳の早期灌流が可能であった場合には神経学的予後が良好であったという報告もあります。
手術は緊急で人工血管置換術を行います。Tear（亀裂部）を含む解離大動脈壁の切除と同部位の人工血管置換術を原則とします（大動脈基部・上行大動脈・部分弓部大動脈・弓部大動脈置換術）。
※ それぞれの手術については、大動脈瘤の章を参照下さい。
近年では、遠隔期の遠位部大動脈のリモデリング（偽腔の消退）を期待して、オープンステントグラフト（下図）を留置することも多く、当院でも大動脈解離症例に対して積極的に使用しております。
(画像提供：日本ライフライン株式会社)
B型急性大動脈解離
手術をおこなわなかった場合の死亡率は、1ヶ月で10%以下。手術治療での死亡率は約30%とされ、基本的には保存的治療（血圧管理、脈拍数管理、疼痛管理）を行います。
一方で、下記のように合併症を有する（complicated型）場合には、侵襲的治療の適応となります。
complicated急性Ｂ型解離（下記①～⑤）
① 破裂・切迫破裂
② malperfusion（分枝灌流障害）：腹部主要分枝、下肢、脊髄などへの灌流障害
③ 持続する痛み、または再発する痛み
④ コントロール不能な高血圧
⑤ 大動脈瘤径が50mm以上
①、②は至急の侵襲的治療が必要であり、③～⑤においても早急な侵襲的治療を検討すべきとされます。
現在は血管内治療（TEVAR）がよい適応でありますが、症例に応じて最適な治療法を選択する必要があります。
